Лиорезал Интратекальный, 0.5 мг/мл, раствор для интратекального введения, 20 мл, 1 шт.

повышенная чувствительность к баклофену или любым другим компонентам препарата;

детский возраст ≤4 лет (эффективность и безопасность применения препарата у детей младше 4 лет не установлены).

Данный препарат не должен применяться в/в, в/м, п/к или эпидурально!

С осторожностью:

дети в возрасте ≤18 лет — для установки имплантируемой инфузионной системы у детей необходимым условием является наличие достаточной массы тела (см. «Инструкция по использованию имплантируемой инфузионной системы»). Клинические данные о применении препарата у детей младше 6 лет ограничены;

пациенты в возрасте ≥65 лет — в ходе клинических исследований при применении препарата Лиорезал^® Интратекальный у пациентов в возрасте ≥65 лет, переносимость препарата была сходной с таковой у больных молодого возраста. У пациентов в возрасте ≥65 лет, получавших баклофен внутрь, в ряде случаев отмечалось повышение частоты нежелательных явлений (НЯ), особенно в период подбора дозы. При применении препарата у данной категории больных нельзя исключить возможность повышения риска развития НЯ. Однако при индивидуальном подборе дозы препарата, повышение частоты НЯ у пациентов пожилого возраста маловероятно;

нарушенная циркуляция спинно-мозговой жидкости (СМЖ) — антиспастическая активность препарата может отличаться от таковой у больных с нормальной циркуляцией СМЖ, вследствие неравномерного распределения баклофена в субарахноидальном пространстве;

психические расстройства, в т.ч. шизофрения, спутанность сознания и болезнь Паркинсона — т.к. известны случаи обострения этих заболеваний (состояний) при применении баклофена внутрь (необходимо тщательное наблюдение за больными);

эпилепсия — поскольку известны случаи развития судорог при передозировке препарата, а также во время поддерживающей терапии и после ее прекращения;

вегетативная дисфункция (дисрефлексия) в анамнезе — возникновение пароксизма вегетативной дисфункции может провоцироваться болевым стимулом или внезапным прекращением введения препарата;

цереброваскулярная или дыхательная недостаточность — т.к. баклофен может ухудшать течение этих состояний;

язвенные поражения ЖКТ (в т.ч. в анамнезе), гипертонус сфинктеров, нарушение функции почек — ухудшение течения сопутствующих заболеваний, не связанных с патологией ЦНС, на фоне терапии препаратом маловероятно, т.к. при интратекальном введении системное воздействие баклофена значительно менее выражено по сравнению с приемом его внутрь. Однако следует соблюдать осторожность при назначении препарата;

сахарный диабет.

Интратекально, для введения разовых тестовых доз (через катетер, расположенный в спинно-мозговом канале, или путем люмбальной пункции) и длительного применения с помощью имплантируемого насоса, обеспечивающего непрерывное введение данного препарата в субарахноидальное пространство.

Препарат предназначен только для интратекального введения!

При спастичности, вызванной ЧМТ, не рекомендуется прибегать к долговременному интратекальному введению препарата до тех пор, пока не стабилизируются симптомы спастичности (как минимум через 1 год после травмы).

Каждая ампула препарата Лиорезал^® Интратекальный предназначена только для однократного применения. После однократного использования препарата оставшуюся часть содержимого ампулы применять нельзя.

Препарат нельзя использовать при изменении цвета и появлении нерастворившихся видимых частиц.

Препарат можно смешивать только с 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций при условии, когда необходимая пациенту концентрация баклофена не равна 50 мкг/мл, 500 мкг/мл или 2000 мкг/мл. Препарат нельзя смешивать с какими-либо другими растворами для инфузий или инъекций.

Лечение препаратом у каждого пациента должно проводиться в несколько этапов. С целью выработки оптимального режима дозирования до перехода к поддерживающей терапии обязательно проводится однократное интратекальное введение препарата (начальная фаза лечения), а затем — тщательный подбор дозы. Это необходимо в связи со значительной индивидуальной вариабельностью эффекта препарата.

Интратекальное введение препарата с помощью имплантируемых инфузионных систем должно осуществляться только врачами, обладающими необходимыми знаниями и опытом. Конкретные инструкции по программированию и/или повторному заполнению резервуара имплантируемого насоса (которых необходимо строго придерживаться), приводятся компаниями производителями этих систем. Клиническая эффективность препарата Лиорезал^® Интратекальный была установлена при введении препарата с помощью программируемой инфузионной системы SynchroMed, имплантируемой под кожу.

Начальная фаза лечения

Перед введением препарата следует убедиться в отсутствии у пациента инфекционных заболеваний, поскольку наличие инфекционного заболевания может повлиять на оценку реакции больного на однократное болюсное введение препарата Лиорезал^® Интратекальный.

Перед тем, как начать длительную интратекальную инфузию препарата, необходимо убедиться в наличии у данного пациента реакции на разовое введение препарата (начальная фаза лечения).

Положительным результатом интратекального введения препарата является значительное снижение мышечного тонуса и/или частоты или выраженности судорог. Тестовая доза препарата обычно вводится путем люмбальной пункции или с использованием катетера, установленного в спинномозговом канале.

Начальная тестовая доза у взрослых обычно составляет 25 или 50 мкг. У детей рекомендуемая начальная тестовая доза — 25 мкг. Тестовая доза должна вводиться в течение как минимум 1 мин методом барботажа (смешивание со спинно-мозговой жидкостью). Для тестирования дозы предназначен раствор с низкой концентрацией препарата (0,05 мг/мл). При отсутствии положительного результата тестовая доза может быть повышена ступенчато на 25 мкг каждые 24 ч до достижения эффекта, сохраняющегося около 4–8 ч.

В тех случаях, когда при введении тестовой дозы препарата, составляющей 100 мкг, положительного результата не отмечается, дальнейшее увеличение дозы, так же как и постоянное интратекальное введение проводиться не должны.

Перед введением (особенно первым) препарата необходимо заранее приготовить соответствующее реанимационное оборудование и ЛС, необходимые для купирования жизнеугрожающих состояний или тяжелых побочных эффектов. Чувствительность к препарату Лиорезал^® Интратекальный очень вариабельна. Известен один случай развития комы у взрослого пациента после однократного введения тестовой дозы препарата, составлявшей 25 мкг.

Фаза подбора дозы (взрослые пациенты и дети в возрасте старше 4 лет)

После подтверждения эффекта в ответ на применение разовых тестовых доз осуществляется интратекальное введение препарата с использованием имплантируемой системы.

В случае если клинический эффект тестовой дозы, установленной в начальную фазу лечения, длился до 12 ч, для введения с помощью имплантируемой инфузионной системы следует применить удвоенную тестовую дозу, вызвавшую положительный эффект. Ее вводят на протяжении 24 ч.

При длительности эффекта тестовой дозы (установленной в начальную фазу лечения) более 12 ч, суточная начальная доза для введения в течение 24 ч с помощью имплантируемой инфузионной системы равна значению эффективной тестовой дозы. В первые 24 ч после начала продолжительного интратекального введения дозу баклофена повышать нельзя.

Спастичностъ вследствие поражения спинного мозга. В целях достижения желаемого клинического эффекта, через первые 24 ч лечения следует приступить к медленному ежесуточному повышению дозы препарата. Во избежание возможной передозировки не следует повышать дозу более чем на 5–10% для детей и на 10–30% для взрослых пациентов.

Спастичность вследствие поражения головного мозга. В целях достижения желаемого клинического эффекта, через первые 24 ч лечения следует приступить к медленному ежесуточному повышению дозы препарата. Во избежание возможной передозировки не следует повышать дозу более чем на 5–15% .

При использовании программируемых инфузионных насосов дозу препарата на протяжении 24 ч следует повышать только 1 раз. При использовании непрограммируемых инфузионных насосов, снабженных катетером длиной 76 см (через который в течение суток поступает 1 мл препарата), рекомендуется, чтобы интервалы времени, необходимые для оценки эффекта, составляли 48 ч. В тех случаях, когда при значительном повышении суточной дозы препарата клинический эффект не достигается, следует проверить правильность функционирования инфузионного насоса и проходимость катетера. Опыт применения доз препарата, превышающих 1000 мкг/сут, ограничен. Во время начальной фазы и фазы подбора дозы препарата, следующей непосредственно после установки имплантата, следует тщательно контролировать состояние пациентов в условиях должным образом оборудованного учреждения и при наличии обученного персонала. На случай развития угрожающих жизни или тяжелых побочных явлений должно быть наготове оборудование для реанимации. Чтобы свести к минимуму риск развития послеоперационных осложнений, имплантация инфузионных насосов должна проводиться только в тех центрах, где имеется соответствующий опыт.

Поддерживающая терапия

Клиническая цель применения данного препарата состоит в том, чтобы поддерживать мышечный тонус на уровне, максимально приближающемся к нормальному, и свести к минимуму степень выраженности и частоты спастических реакций, не вызывая при этом тяжелых побочных явлений. В случае применения препарата у пациентов со спастичностью при поражении головного мозга, помимо этого, необходимо подобрать такую дозу препарата, которая бы обеспечивала желательный для оптимального функционирования данного пациента уровень мышечного тонуса. Следует применять наименьшую дозу препарата, вызывающую адекватный эффект. Для поддержания оптимального эффекта во время долгосрочного лечения у большинства пациентов со временем требуется постепенное повышение дозы препарата вследствие постепенно ослабляющегося эффекта препарата или прогрессирования заболевания.

Взрослые и дети в возрасте более 12 лет

У пациентов со спастичностью при поражении спинного мозга для поддержания адекватного эффекта суточная доза может постепенно повышаться (на 10–30%) путем изменения скорости дозирования инфузионного насоса и/или концентрации препарата в резервуаре. В случае развития побочных явлений суточная доза может быть снижена на 10–20%.

У пациентов со спастичностью при поражении головного мозга для поддержания адекватного эффекта суточная доза может постепенно повышаться (на 5–20%, но не более чем на 20%) путем изменения скорости дозирования инфузионного насоса и/или концентрации препарата в резервуаре. В случае развития побочных явлений суточная доза может быть снижена на 10–20%.

Внезапно возникающая потребность в значительном повышении дозы препарата указывает на проблемы с катетером (например его перекрут или смещение) или на нарушения работы инфузионного насоса. У пациентов со спастичностью при поражении спинного мозга поддерживающая доза препарата при длительном непрерывном введении составляет от 12 до 2003 мкг/сут, у большинства из них адекватный эффект поддерживается при использовании 300–800 мкг/сут.

У пациентов со спастичностью при поражении головного мозга поддерживающая доза препарата при длительном непрерывном введении составляет от 22 до 1400 мкг/сут; средняя суточная доза на протяжении 12 мес составляет 276 мкг, а на протяжении 24 мес — 307 мкг.

Дети в возрасте менее 12 лет

У детей в возрасте <12 лет обычно требуются меньшие дозы препарата, чем у пациентов старшего возраста; диапазон доз составляет 24–1199 мкг/сут, а средняя суточная доза — 274 мкг/сут.

В ходе долгосрочного лечения примерно у 5% пациентов развивается рефрактерность к увеличивающимся дозам препарата. Достаточного опыта, позволяющего дать четкие рекомендации в отношении терапии при развитии толерантности к препарату, не имеется. Тем не менее, известно, у данной категории больных эффективны перерывы в применении препарата (постепенное прекращение введения в течение 2–4 нед) и переход на другую антиспастическую терапию. Чувствительность к препарату Лиорезал^® Интратекальный может восстановиться через несколько дней. Во избежание передозировки лечение препаратом должно возобновляться с применения той дозы, которая вводилась в начале постоянной инфузии, далее подбор дозы необходимо проводить заново. Данный метод устранения толерантности следует применять в условиях стационара. Необходимость в регулярном клиническом наблюдении за пациентами для оценки требующейся дозы препарата, функционирования инфузионной системы, контроля в отношении возможных побочных явлений или выявления инфекций сохраняется на протяжении всего периода лечения.

Прекращение лечения

Прекращение лечения должно всегда осуществляться постепенно, путем последовательного уменьшения дозы препарата. Исключение составляют случаи внезапно возникающей передозировки или серьезные побочные явления, когда требуется неотложная отмена препарата.

Внезапная отмена препарата Лиорезал^® Интратекальный, особенно в случае, когда применявшиеся дозы превышали рекомендуемый средний диапазон, приводит к резкому ухудшению состояния больного (возникновение частых, неконтролируемых мышечных спазмов, повышение ригидности до непереносимого уровня), длящемуся в течение нескольких дней. Известны сообщения о развитии спутанности сознания, галлюцинаций, психотических, маниакальных или параноидальных состояний, судорог (эпилептический статус), а также временного усиления спастичности (феномен «рикошета») и после внезапной отмены терапии пероральным баклофеном (особенно после длительного периода его применения).

Инструкции по применению инфузионной системы

Ампулы препарата Лиорезал^® Интратекальный, содержащие 10 мг баклофена в 5 мл и 10 мг баклофена в 20 мл, производятся специально для применения с помощью инфузионного насоса. Конкретная концентрация препарата, которая должна применяться с помощью инфузионного насоса, зависит от требуемой суммарной суточной дозы, а также от скорости инфузии. Для получения конкретных рекомендаций, необходимо ознакомиться с инструкцией компании-производителя инфузионной системы.

Режим инфузии

Сразу же после установки инфузионной системы препарат чаще всего применяется в режиме постоянной инфузии. После того, как будет достигнута стабилизация состояния пациента и подобрана суточная доза препарата, может быть начат более сложный режим введения препарата Лиорезал^® Интратекальный, позволяющий обеспечить оптимальный контроль спастичности в отдельные промежутки суток (если это позволяет осуществить имеющаяся модель инфузионного насоса). Например тем пациентам, у которых спастичность увеличивается ночью, может потребоваться увеличение почасовой скорости инфузии на 20%. Изменения скорости инфузии препарата должны быть запрограммированы так, чтобы это произошло за 2 ч до начала желательного клинического эффекта.

Стабильность препарата

Установлено, что стабильность препарата Лиорезал^® Интратекальный в имплантируемой инфузионной системе SynchroMed поддерживается в течение 11 нед.

Фармацевтическая несовместимость

Препарат Лиорезал^® Интратекальный можно смешивать только с 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций при условии, когда необходимая пациенту концентрация баклофена не равна 50 мкг/мл, 500 мкг/мл или 2000 мкг/мл. Препарат нельзя смешивать с какими-либо другими растворами для инфузий или инъекций.

Поскольку баклофен вступает в химическое взаимодействие с декстрозой, препарат Лиорезал^® Интратекальный не следует смешивать с растворами, содержащими декстрозу.

При применении препарата у пациентов с поражением спинного или головного мозга оценка нежелательных явлений (НЯ) затруднена из-за целого ряда симптомов, связанных с самим заболеванием. Тем не менее, вероятно, что некоторые, из наиболее часто встречающихся НЯ (сонливость/сомнолентность, головокружение, головная боль, тошнота, гипотензия, мышечная гипотония), обусловлены применением препарата Лиорезал^® Интратекальный.

Некоторые из перечисленных ниже НЯ были установлены у пациентов со спастичностью при поражении спинного мозга, но могут встречаться также и у пациентов со спастичностью при поражении головного мозга. Ниже приведены те НЯ, которые встречались наиболее часто независимо от характера заболевания.

Частота развития нежелательных реакций оценивается следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); иногда (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

Со стороны ЦНС: очень часто — сонливость; часто — седативный эффект, головокружение/пошатывание, судороги, головная боль, парестезии, нарушения аккомодации/нечеткость зрения/двоение, дизартрия, заторможенность, астения, угнетение дыхания, бессонница, спутанность сознания/дезориентация, тревожность/возбуждение, депрессия; иногда — гипотермия, нистагм, дисфагия, атаксия, нарушения памяти, суицидальные мысли и попытки, эйфория, дисфория, галлюцинации, параноидальные реакции. Судороги и головная боль встречаются чаще у пациентов со спастичностью церебрального генеза, чем у пациентов со спастичностью спинно-мозгового происхождения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — артериальная гипотензия; иногда — артериальная гипертензия, брадикардия, тромбоз глубоких вен, покраснение или побледнение кожи (различной локализации).

Со стороны дыхательной системы: часто — одышка, брадипноэ, пневмония.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота/рвота, запор, сухость во рту, диарея, снижение аппетита, усиление слюноотделения; иногда — дегидратация, кишечная непроходимость, вкусовые нарушения. Тошнота и рвота встречаются чаще у пациентов со спастичностью церебрального генеза, чем у пациентов со спастичностью спинно-мозгового происхождения.

Дерматологические реакции: часто — крапивница/зуд, отеки лица/периферические отеки; иногда — алопеция, профузное потоотделение.

Со стороны мочеполовой системы: часто — недержание мочи, задержка мочи, различные нарушения сексуальной функции. Задержка мочи встречается чаще у пациентов со спастичностью церебрального генеза, чем у пациентов со спастичностью спинно-мозгового происхождения.

Со стороны костно-мышечной системы: очень часто — мышечная гипотония; часто — повышение мышечного тонуса.

Прочие: часто — болевые ощущения, лихорадка/озноб.

В приведенный перечень не включены НЯ, связанные с инфузионной системой (например смещение катетера, инфекция места имплантации, менингит, передозировка вследствие неправильного обращения с устройством).

При приеме баклофена внутрь сообщалось о редких случаях повышения активности АСТ и ЩФ в плазме крови и гипергликемии.