Повышенная чувствительность к ифосфамиду; обструкция мочевыводящих путей; тяжелые нарушения функции костного мозга (особенно у пациентов, ранее леченных цитотоксичными препаратами или лучевой терапией); воспаление мочевого пузыря (цистит); острые инфекционные заболевания; беременность и период грудного вскармливания.

Дозы Внутривенно в виде инфузии. Назначать ифосфамид может врач, имеющий опыт применения этого лекарственного средства, и только при условии постоянного мониторинга формулы клинических, биохимических и гематологических параметров, как перед началом каждого цикла химиотерапии, так и в промежутках между циклами. Доза препарата подбирается индивидуально. В качестве монотерапии у взрослых пациентов наиболее часто используется фракционированное применение. Дозы, длительность циклов терапии и интервалов между циклами зависят от показаний к применению, общего состояния пациента, функционирования органов и результатов лабораторных исследований. Применение препаратов, стимулирующих кроветворение (колониестимулирующих факторов и стимуляторов эритропоэза) может рассматриваться как мера снижения риска осложнений в виде миелосупрессии и/или как мера, способствующая достижению необходимой терапевтической концентраций препарата. При этом необходимо помнить о потенциальном взаимодействии с G-CSF и GM-CSF (гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и колониестимулирующим фактором гранулоцитов и макрофагов), поскольку они могут вызвать токсические легочные эффекты. Перед введением раствор следует визуально проверить на предмет наличия частиц или изменения цвета. Используют раствор с концентрацией ифосфамида не выше 4%. Если не предписано иначе, препарат Вескомид рекомендуется применять по следующим схемам: Общая доза за цикл – 8-12 г/м² (200-300 мг/кг массы тела) в виде фракционированной дозы 1,6-2,4 г/м² (40-60 мг/кг массы тела) ежедневно в течение 3-5 дней. Введение выполняется в виде внутривенной кратковременной инфузии в течение периода времени от 30 мин до 2 ч в зависимости от вводимого объема. Общая доза за цикл – 5-6 г/м² (125-150 мг/кг массы тела) – не должна превышать 10 г/м² (250 мг/кг массы тела) – в виде высокой однократной дозы, применяемой обычно в ходе длительной 24-часовой инфузии. Введение ифосфамида в виде однократной высокой дозы может приводить к более тяжелым проявлениям гематологической, урологической, нефрологической и неврологической токсичности. Частота применения препарата Вескомид определяется степенью миелосупресии и времени, необходимого для восстановления адекватной функции костного мозга. Обычно проводят 4 курса терапии, но в клинической практике проводили до 7 курсов (в виде инфузий от 6 до 24 часов). Повторный курс проводился после рецидива заболевания. Приведенные выше рекомендации по дозированию относятся преимущественно к монотерапии препаратом Вескомид. При использовании с другими цитостатиками в составе комбинированной терапии должны соблюдаться инструкции по дозированию в соответствии с терапевтической схемой. При использовании в комбинации с другими химиотерапевтическими препаратами, обладающими сходной токсичностью, может потребоваться снижение дозы и/или увеличение интервалов между введениями. Во время или сразу после введения препарата Вескомид необходимо обеспечить организм достаточным количеством жидкости (можно в виде инфузии) для форсирования диуреза с целью снижения уротелиальной токсичности. Для профилактики геморрагического цистита препарат Вескомид необходимо применять в комбинации с месной. При применении препарата Вескомид в комбинации с любым другим цитостатиком требуется проводить мониторинг формулы периферической крови, как перед началом каждого цикла химиотерапии, так и в промежутках между циклами. По результатам мониторинга формулы периферической крови может потребоваться коррекция дозы препарата. Циклы терапии могут быть возобновлены через 3-4 недели. Интервалы между циклами зависят от факторов, включающих показатели клинического анализа крови, и степень восстановления от любых нежелательных явлений или сопутствующих симптомов. Миелосупрессия В случае развития миелосупрессии доза ифосфамида должна быть снижена в соответствии с рекомендациями. Количество лейкоцитов, тромбоцитов и концентрацию гемоглобина следует определять перед каждым введением ифосфамида и с определенными интервалами после введения, при необходимости ежедневно. За исключением необходимых случаев, ифосфамид не следует назначать пациентам с количеством лейкоцитов ниже 2 500/мкл. Применение у пациентов с почечной недостаточностью У пациентов с нарушениями функции почек, особенно в тяжелой форме, снижение почечной экскреции может привести к увеличению концентрации ифосфамида и его метаболитов в плазме. Это, в свою очередь, может вызвать усиление проявлений токсичности (нейротоксичности, нефротоксичности и гематотоксичности), и должно учитываться при определении дозы ифосфамида для таких пациентов (см. раздел «С осторожностью»). Ифосфамид и его метаболиты подвергаются диализу. Применение у пациентов с печеночной недостаточностью Поражение печени, особенно тяжелое, может быть связано со снижением активации ифосфамида, что может повлиять на эффективность терапии. Снижение содержания альбумина в сыворотке и нарушение функции печени являются факторами риска проявления токсичности в отношении центральной нервной системы (ЦНС-токсичности). Нарушения функции печени могут приводить к увеличению образования метаболитов ифосфамида, которые, возможно, вызывают ЦНС-токсичность и нефротоксичность или способствуют ее развитию. Это необходимо учитывать при подборе дозы препарата Вескомид и в оценке ответа на выбранную дозу (см. раздел «С осторожностью»). Применение у детей Дозирование и режим введения препарата Вескомид у детей зависят от типа опухоли, стадии ее развития, общего состояния пациента, проводившейся ранее терапии цитостатиками и возможности совместить химиотерапию и лучевую терапию. В клинических исследованиях использовались следующие дозы: 5 г/м² (125 мг/кг массы тела) в виде высокой однократной дозы, применяемой обычно в виде длительной 24-часовой инфузии; 9 г/м² (225 мг/кг массы тела) в виде фракционированной дозы, применяемой обычно в течение 5 дней; 9 г/м² (225 мг/кг массы тела) в виде высокой однократной дозы, применяемой обычно в виде длительной 72-часовой инфузии. Применение у пожилых пациентов При подборе дозы и проведении мониторинга токсичности ифосфамида у пожилых пациентов следует учитывать сниженную функцию печени, почек, сердца и других органов, а также сопутствующие заболевания или применение других видов терапии. Приготовление раствора для инфузий Перед применением препарата необходимо провести визуальную оценку раствора для выявления наличия твердых частиц и/или изменения цвета. Перед введением препарат должен быть полностью растворен. Порошок растворяют в воде для инъекций следующим образом: 0,2 г препарата Вескомид – в 5 мл, 0,5 г препарата Вескомид – в 12,5 мл, 1г препарата Вескомид – в 25 мл, 2 г препарата Вескомид – в 50 мл. После прибавления воды для инъекций флаконы следует энергично встряхнуть, чтобы порошок полностью растворился. Обычно растворение происходит за 30-60 с. Если за это время порошок полностью не растворился, разрешается оставить флаконы с раствором на несколько минут. Для проведения инфузии рекомендуется разбавлять восстановленный раствор 5% раствором декстрозы, 0,9% раствором натрия хлорида или раствором Рингера. Для инфузии в течение 30-60 мин используют разбавление до 250 мл, а для инфузии в течение 1-2 ч – до 500 мл. Для длительной 24-часовой инфузии высокой дозы ифосфамида (например, 5 г/м²) рекомендуется использовать разведение в 3 л 5% раствора декстрозы и/или 0,9% раствора натрия хлорида.

Нежелательные эффекты, наблюдавшиеся в клинических исследованиях У пациентов, получающих ифосфамид в качестве монотерапии в общей дозе от 4 до 12 г/м² на курс, критериями для ограничения дозы являются такие токсические эффекты как миелосупрессия и уротоксичность. Применение месны в качестве уропротектора, а также интенсивная гидратация и фракционирование дозы могут существенно снизить частоту гематурии, особенно макрогематурии, связанной с геморрагическим циститом. Другие значимые побочные эффекты включают алопецию, тошноту, рвоту и токсические явления со стороны ЦНС. Инфекции и инвазии: часто – инфекции. Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто – миелосупрессия, лейкопения1, нейтропения, тромбоцитопения2, анемия3. Со стороны метаболизма и питания: часто – анорексия. Со стороны нервной системы: очень часто – ЦНС-токсичность4,5; нечасто – периферическая нейропатия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто – кардиотоксичность6; нечасто – гипотензия7. Со стороны пищеварительной системы: очень часто – тошнота, рвота; нечасто – диарея, стоматит. Со стороны гепатобилиарной системы: часто – гепатотоксичность8. Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто – алопеция; очень редко – дерматит, папулезная сыпь. Со стороны почек и мочевыделительной системы: очень часто – геморрагический цистит9, гематурия (на фоне и без применения месны), макрогематурия (без применения месны), нарушение функции почек10, структурные повреждения почек11; часто – макрогематурия (на фоне применения месны). Общие нарушения и нарушения вместе введения: часто – флебит12, нейтропеническая лихорадка13; нечасто – повышенная утомляемость; частота неизвестна – дисфория. 1 Сообщались следующие симптомы лейкопении: нейтропения, гранулоцитопения, лимфопения и панцитопения. 2 Тромбоцитопения может осложняться развитием кровотечения. Сообщалось о развитии кровотечений со смертельным исходом. 3 а также – о случаях анемии со снижением гемоглобина/гематокрита. 4 Поступали сообщения о развитии энцефалопатии с развитием комы и смерти. 5 ЦНС-токсичность проявлялась следующими симптомами: измененным поведением, аффективной лабильностью, агрессией, возбуждением, тревожностью, афазией, астенией, атаксией, мозжечковым синдромом, недостаточностью церебральной функции, когнитивными расстройствами, комой, спутанностью сознания, судорогами, дисфункцией черепно-мозговых нервов, депрессивным состоянием сознания, депрессией, дезориентацией, головокружением, ненормальными данными электроэнцефалографии, энцефалопатией, уплощенным аффектом, галлюцинациями, головной болью, нарушением мышления, вялостью, ухудшением памяти, изменением настроения, двигательными расстройствами, мышечными спазмами, миоклонусом, прогрессирующей потерей стволовых рефлексов, психотическими реакциями, беспокойством, сонливостью, тремором, недержанием мочи. 6 Кардиотоксичность проявлялась застойной сердечной недостаточностью, тахикардией, отеком легких. Поступали сообщения о летальных исходах. 7 Сообщалось о гипотензии, приводящей к летальному шоку. 8 Гепатотоксичность проявлялась повышением активности ферментов печени (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и лактатдегидрогеназы) и повышением концентрации билирубина, желтушностью и печеночно-почечным синдромом. 9 Частота геморрагического цистита оценивалась по частоте гематурии. 10 Почечная дисфункция проявлялась почечной недостаточностью (в том числе, острой почечной недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью (зарегистрированы летальные исходы), повышением концентрации креатинина в сыворотке, снижением клиренса креатинина, остаточного азота мочевины, метаболическим ацидозом, анурией, олигурией, глюкозурией, гипонатриемией, уремией, повышением клиренса креатинина. 11 Повреждение структуры почек проявлялось в виде острого тубулярного некроза повреждения почечной паренхимы, ферментурии, цилиндрурии, протеинурии. 12 Как флебит рассматривали также раздражение стенок вены. 13 При оценке частоты нейтропенической лихорадки учитывали случаи гранулоцитопенической лихорадки. Нежелательные эффекты, наблюдавшиеся при пострегистрационном применении Инфекции и инвазии: с вызванными ифосфамидом миелосупрессией и иммуносупрессией ассоциируются следующие проявления: повышенный риск и тяжести инфекций*, пневмонии*, сепсис и септический шок (включая смертельные исходы), а также реактивация латентных инфекций, включая вирусные гепатиты*, Pneumocystis jiroveci*, опоясывающий герпес, стронгилоидоз, прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия* и другие вирусные и грибковые инфекции. * – Тяжелая миелосупрессия приводит к серьезным, а иногда – к летальным инфекциям. Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неуточненные, включая кисты и полипы): связанные с лечением вторичные опухоли*, острый лейкоз* (острый миелоидный лейкоз*, острый промиелоцитарный лейкоз*), острый лимфобластный лейкоз*, миелодиспластический синдром, лимфома (Неходжкинская лимфома), саркомы*, почечноклеточная карцинома, рак щитовидной железы, прогрессирование сопутствующих злокачественных новообразований*, рак мочевого пузыря. Здесь и далее по тексту: приведенные осложнения, отмеченные значком*, сопровождались летальными исходами. Со стороны крови и лимфатической системы: гематотоксичность*, миелосупрессия, проявляющаяся как недостаточность костного мозга, агранулоцитоз, фебрильная аплазия костного мозга, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолитический уремический синдром, гемолитическая анемия, неонатальная анемия, метгемоглобинемия. Со стороны иммунной системы: отек Квинке, анафилактические реакции, иммуносупрессия, крапивница, реакции гиперчувствительности. Со стороны эндокринной системы: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Со стороны метаболизма и питания: синдром лизиса опухоли, метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия, гипергликемия, полидипсия. Психические нарушения: паническая атака, кататония, мания, паранойя, бред, делирий, брадифрения, мутизм, изменение психического статуса, эхолалия, логорея, персеверация, амнезия. Со стороны нервной системы: судороги, эпилептический статус (судорожный и несудорожный), синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии, лейкоэнцефалопатия, экстрапирамидные расстройства, астериксис (печеночный тремор), двигательные расстройства, полинейропатия, дизестезия, гипестезия, парестезии, невралгия, нарушение походки, недержание кала и дизартрия. Со стороны органа зрения: нарушение зрения, «размытое» зрение, конъюнктивиты, раздражение глаз. Со стороны органа слуха и равновесия: глухота, тугоухость, головокружение, звон в ушах. Со стороны сердца: кардиотоксичность*, остановка сердца*, фибрилляция желудочков*, желудочковая тахикардия*, кардиогенный шок*, инфаркт миокарда*, сердечная недостаточность*, блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, экссудативный перикардит, миокардиальное кровоизлияние, стенокардия, нарушение функции левого желудочка, кардиомиопатия*, застойная кардиомиопатия, миокардит*, аритмия*, перикардит, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, брадикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, преждевременное сокращение предсердий, желудочковая экстрасистолия, угнетение сердечной деятельности, учащенный пульс, снижение сердечного выброса*, патологические изменения сегмента ST, инверсия зубца Т, а также патологические изменения комплекса QRS на электрокардиограмме. В отдельных случаях, желудочковые и суправентрикулярные аритмии, и сердечная недостаточность были зарегистрированы после введения чрезвычайно высоких доз ифосфамида и/или предшествующей или сопутствующей терапии антрациклинами. Приведенные осложнения, отмеченные значком *, сопровождались летальными исходами. Сообщалось о гипотензии, ведущей к летальному шоку, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен, синдроме повышенной проницаемости капилляров, васкулите, артериальной гипертензии, приливах и снижении артериального давления. Со стороны сосудов: кровотечение, легочная эмболия, тромбоз глубоких вен, синдром повышенной проницаемости капилляров, васкулит, гипертензия, гипотензия, приливы крови к коже лица, флебит, включая случаи раздражения стенок вены. Со стороны органов дыхания: дыхательная недостаточность*, острый респираторный дистресс-синдром*, легочная гипертензия*, интерстициальный фиброз легких*, аллергический альвеолит, интерстициальный пневмонит, пневмония*, отек легких*, плевральный выпот, бронхоспазм, одышка, гипоксия и кашель, токсический аллергический отек легкого. Со стороны желудочно-кишечного тракта: воспаление слепой кишки, колит, энтероколит, панкреатит, кишечная непроходимость, запоры, стоматит, желудочно-кишечные кровотечения, изъязвление слизистой оболочки, обстипация, боль в животе, гиперсекреция слюны. Со стороны гепатобилиарной системы: нарушение функции печени*, молниеносный гепатит*, вено-окклюзионная болезнь печени, тромбоз портальной вены печени, цитолитический гепатит, холестаз. Со стороны кожи и подкожной ткани: токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, ладонно-подошвенная эритродизестезия, местная воспалительная реакция в ранее облученной области, некроз кожи, отек лица, петехии, макулярная сыпь, сыпь, зуд, эритема, гиперпигментация кожи, потливость, нарушения ногтей. Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: судороги, рабдомиолиз, остеомаляция, рахит, задержка роста, миалгия, артралгия, боль в конечностях, подергивание мышц. Со стороны почек и мочевыделительной системы: гематурия, микрогематурия, геморрагический цистит, нефропатии, тубулярная дисфункция, макрогематурия, недержание мочи, нарушение гломерулярной фильтрации, тубулярный ацидоз, протеинурия, синдром Фанкони, тубулоинтерстициальный нефрит, нефрогенный несахарный диабет, фосфатурия, аминоацидурия, полиурия, недержание мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (наличия остаточной мочи). Сообщенные симптомы геморрагического цистита включали дизурию и поллакиурию. Были зафиксированы летальные исходы острой и хронической почечной недостаточности. Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: нарушение сперматогенеза, аменорея, снижение концентрации женских половых гормонов, персистентная олигоспермия, бесплодие, нарушение овуляции, преждевременная менопауза, аменорея, нарушение функции яичников, расстройства овуляции, азооспермия, олигоспермия, нарушение сперматогенеза, снижение содержания эстрогенов в крови, увеличение содержания гонадотропина в крови. Врожденные, семейные и генетические нарушения: замедленный рост плода. Общие нарушения и нарушения в месте введения: лихорадка, слабость, недомогание, полиорганная недостаточность*, общее физическое истощение, реакции в месте инъекции или инфузии, включая отек, воспаление, боль, покраснение, болезненность, зуд; боль в груди, отек, воспаление слизистых оболочек, боль, гипертермия, озноб. Класс-специфические реакции Следующие нежелательные реакции встречались при применении циклофосфамида, цитотоксического препарата группы оксазафосфаринов: рак почечной лоханки, рак мочеточника, рак мочевого пузыря, некроз мочевого пузыря, фиброз мочевого пузыря, контрактура мочевого пузыря, геморрагический пиелит, геморрагический уретрит, язвенный цистит, внутриутробная гибель плода, нарушение развития плода, эмбриотоксичность (включая миелосупрессию и гастроэнтерит), преждевременные роды, атрофия яичек и олигоменорея. Исследования: изменение сегмента ST на ЭКГ, повышение активности ферментов печени: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы; повышение концентрации билирубина; редко – фосфатурия. Другие нежелательные эффекты включают: - отдельные случаи синдрома недостаточной секреции антидиуретического гормона, синдром Шварца-Бартера с гипонатриемией и задержкой воды; - редкие случаи дерматита и мукозита; - редкие случаи реакции гиперчувствительности, которые в отдельных случаях могут прогрессировать до лихорадки или даже анафилактического шока; - редкие случаи флебита или лихорадки; - отдельные случаи полинейропатии; - отдельные случаи острого панкреатита; - отдельные случаи усиления реакции на лучевую терапию.